本人（姓名），身份证号，
与（姓名），身份证号，因为
（原因）在（地点）非婚生育个小孩。
小孩（一）姓名，性别，出生日期。
小孩（二）姓名，性别，出生日期。
其他情况补充说明（没有请填写“无”）：
本人上述情况真实正确无误，所提交的申请材料真实合法有效，如存在虚假情形，本人愿意承担法律责任。
说明人：
年月日
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