欠款人姓名:
身份证号/统一社会信用代码:
本人(本单位)确认:截至年月日,共欠(收款方)人民币(大写)元(¥:)(下称欠款)。
欠款名目:
还款期限:年月日前还清
逾期责任:未按上述期限还清的,每逾期一日,欠款人同意按逾期金额的万分之五向收款方支付违约金。
欠款人联系方式:
欠款人地址:
(上述地址可作为司法送达地址)
双方因欠款事宜发生争议时,由会泽县人民法院管辖。
欠款人(签名/盖章):
签署时间:年月日
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