种植机去骨切割法拔除下颌阻生智齿300例临床及动物实验研究

作者单位：100034北京医科大学口腔医学院口腔颌面外科（张振玉、王德蕙、王淑英、贾翠云、冯庆玲、沈方杞）口腔病理科（高岩、庞淑珍、魏明洁、王晶）种植机去骨切割法拔除下颌阻生智齿例临床及动物实验研究张振玉王德蕙王淑英贾翠云冯庆玲沈方杞高岩庞淑珍魏明洁王晶机进行临床及动物实验研究。共300例临床实践，术中使用牙种植机去骨、切割冠根，而不用锤凿。实验部分共分四组，包括种植机、涡轮机、咬骨钳行咬骨去骨实验，以及对照组。动物处死后，标本光镜下观察。

结果临床部分表明：大部分病例无术后肿胀和张口度困难，仅有4 病例出现轻度疼痛反应。实验部分显示，种植机组组织损伤小，骨愈合快。结论使用牙种植机法拔牙安全、快捷、可靠，是理想拔除下颌阻生智齿的手段和方法。这一技术对下颌阻生智齿拔除术整体面貌改进有很大促进作用。

下颌阻生智齿拔除术为门诊常见困难手术之一。

传统的拔除方法无非是凿骨法，劈开法，增隙法以及以后的高速涡轮钻法京医科大学口腔医学院分院口腔颌面外科门诊自1997年10月11日以来实践了一种新的拔牙技术―种植机拔牙技术，并结合300例临床实践及相应动物实验研究作如下报导。

1材料和方法1 .1器械选用德国Friate A .G.型牙种植机，转距为12N .mm，机头转速为12000 r/min ，机头与机柄角度为180度，配以美国登士柏公司生产的慢速长钻针，以适应多向去骨及切割牙齿功能。

1 .2.1临床部分共进行了300例种植机拔牙实践，病人来源于我分院门诊，随机取样。其中男性172例，女性128例，年龄*大者64岁，*小年龄者11 .5岁，平均年龄33 .2岁，操作时间*长者90min ，*短者3min ，平均14 .2min ，其中前倾阻生104例，水平阻生168例，倒置阻生14例，舌向阻生3例，垂直阻生10例，远中阻生1例。常规下颌阻滞传导麻醉下，于下颌第二磨牙颊侧及远中做切口，翻瓣，用种植机配以美国登士柏公司生产的4～6号长慢速圆钻去骨。如存在邻牙阻力可用上述钻将智齿近中1/3冠去除，如为多根牙可用上述钻分根，然后分别挺出冠根，冲洗缝合创口，加压止血。

1 .2.2动物实验部分80只Wistar株大白鼠，雄性，鼠龄八周，平均体重250g左右，实验部位为下颌中切牙后方与下颌磨牙之间平坦牙槽骨区域。全部动物实验均在同一条件下进行，即：同一部位、同一人操作。（见附表）附表动物实验分组表组别动物数量实验部位器械产地钻速深度**组种植机组40左侧4慢速细长车针美国登士柏第二组涡轮机组40右侧700高速涡轮车针美国登士柏第三组咬骨钳组40左侧尖咀咬骨钳美国第四组空白对照组40右侧实验后分别于术后1周、2周、3周、4周、5周、6周、7周、8周、9周、10周、11周、12周处死动物，标本用固定，脱钙后制作切片，H .E染色，光镜下观察。

2结果2 .1临床部分使用种植机拔除的300例下颌阻生智齿，术后明显肿胀者仅9例，占3 ，轻度肿胀者84例，占28 ，无肿胀反应者207例，占69 .

从术后张口度检查来看， 300例中未发现重度开口困难，轻度张口困难者92例，占31 ，其余208例无张口困难，占69 .

从术后疼痛反应来看，轻度疼痛反应者12例，占4 ，未见重度疼痛反应者。

300例种植机拔除下颌阻生智齿的患者，合并同侧下唇麻木者5例，同侧舌尖麻木者2例，经随访观察两周内消失。手术当日，低热反应者14例占4 .7，颏孔周围出现皮肤青紫反应者18例占6 ，无一例皮下气肿发生。仅一例患者术后三个月来诊拔牙创有脓溢出，经搔刮后痊愈。值得一提的是，这300例种植机拔除下颌阻生智齿的病人无一例干槽症及舌侧骨板折断发生。这与文献报道的10 左右干槽症发病率要低得多。

2 .2动物实验部分前两周的标本在光镜下观察即可见明显差异。种植机组进入灶骨壁相当整齐，碎骨片少见（见图1），涡轮机组进入灶骨壁也较整齐但较种植机组次之，碎骨片也较多，而咬骨组进入灶骨壁极不整齐，且有相当多的碎骨片。除此之外，前两周各组标本均见大量炎症细胞浸润，自第二周开始，种植机组，进入病灶内纤维组织增生，并见大量巨噬细胞，这是其他三组见不到的。

实验第三、四、五周标本显示：种植机组炎症基本消退，进入病灶轮廓已不清，成骨细胞成束排列，周围有新骨生成（见图2）。而涡轮组和咬骨组标本分别显示中度和重度炎症细胞浸润，新骨增生不明显（见图3、图4）。实验六周标本显示，种植机组组织结构已正常，原病灶消失，新骨形成明显。涡轮组标本显示轻度炎症细胞浸润，骨小梁稀疏，组织结构趋向正常，至第九周涡轮组才显示组织结构完全正常，而六周后直至十二周的咬骨组标本均显示上皮长入病灶中，未见新骨形成。统计学分析，种植机组与涡轮机组比较X咬骨钳组比较X显著的意义。

细胞、成骨细胞，成骨细胞成束排列H .E .2.5×20 3讨论3 .1下颌阻生智齿拔除史仅约70多年， 1926年提出下颌阻生智齿分类法和完整拔除方法，并研制出系列牙挺和去骨器，从而使阻生智齿拔除走上正规，但此法去骨多创伤大。1933年Pell提出了下颌阻生智齿的劈开拔除法，当时的医生们对拔下颌阻生智齿持两种不同意见，一种主张凿骨法将牙齿完整拔除，另一种主张在部分凿骨后将牙齿劈开拔除。1952年Thoma提出用牙钻而不用未见明显新骨形成H .E.2.5×10小，大量纤维组织增生H .E.2.5×4骨凿分开牙齿。1958年Kilpafrik开始报导用高速涡轮钻拔除下颌阻生智齿从而使拔除阻生齿时间大大缩短，并避免了拔除阻生齿过程中的锤凿震动，但涡轮钻法仍不能完全取代用凿劈开法[ 13]，临床上二者经常配合应用，同时涡轮钻速度高，术者难以控制，这一点1983年北医耿温琦已做过阐述，我们使用种植机技术彻底克服上述弊病。

3 .2对于患者来说，使用种植机拔牙震动轻，不需敲凿，易于接受，对于术者来说，使用机器拔牙出血少，视野清，唾液、血以及机器喷水随时被吸唾器吸走，易于操作，避免敲凿安全度增加，尽管所拔除的埋伏牙与以前相比难度增加不少，如有的阻生埋伏智齿埋伏位置很深，距下颌下缘不足1cm ，经两年多实践表明，种植机拔牙法，深受患者及术者欢迎。一些患者在拔除一侧埋伏智齿之后，常要求用同法拔除另一侧。

1983年耿温琦所报道的55例涡轮钻法中，下牙槽神经及舌神经损伤各2例均由于涡轮钻横断牙冠时钻入过深、机器转速过高、术者不易控制所致，导致舌神经或下牙槽神经不可恢复性损害，而我们使用种植机所拔300例阻生齿，仅见一过性下唇麻木者5例，一过性一侧舌尖麻木者2例，随访后观察完全消失，分析原因，我们使用种植机拔除的下颌阻生智齿，车针钻头较大，去骨充分，另外钻速慢，术者易操作而涡轮机拔牙，车针头部尖锐因转速过高难到控制，故在横断牙冠时钻入过深，伤及舌神经或下牙槽神经。另外，种植机拔除下颌阻生智齿所造成的一过性下唇或舌尖麻木与西方国家报道的拔阻生齿舌神经受损率高达23 左右，下牙槽神经受损率有时高达7 .8的比例相比要低得多。

3 .3骨创的愈合可分为四个时期表细胞为成骨细胞及破骨细胞的出现。自实验两周，种植机组光镜下观察进入灶周围即见大量巨噬细胞，在它的作用下，骨创内渗出的红细胞以及坏死细胞，坏死组织残骸碎屑被清除，因此也好解释为什么种植机组早期进入灶骨壁相当整齐且碎骨片少的缘故了。同时该组早期进入灶周围纤维组织增生，也就是说经历着成纤维细胞增殖和分裂活动，即表现出积极的组织反应，从骨创愈合的时间先后来看，种植机组六周组织结构已基本正常，而涡轮机组组织基本愈合的时间为九周，咬骨钳组至实验第十二周仍未愈合，上皮深入组织中。这样，从动物实验方面来看，种植机法优于涡轮钻法，更优于咬骨组。统计学分析显示种植机组与涡轮机组比较， X 36 .82 ，P 0 .001 ，种植机组与咬骨钳组比较X 70 .81 ， P 0 .001 ，差异具有非常显著的意义。

经t检验发现男女牙冠宽无差别，所得回归方程为：其中U代表上颌，L代表下颌，脚注代表牙位本结果表明下颌第三磨牙冠宽同下颌尖牙，第二双尖牙，**磨牙，第二磨牙冠宽相关性较大，上颌第三磨牙冠宽同第二双尖牙，**磨牙，第二磨牙冠宽相关性较大。

3讨论第二恒磨牙减数已在国内外引起许多正畸医师的注意。早在70年代， Liddle等就把许多类型的错牙合归咎于第二，三恒磨牙萌出而导致的向前推力。在他们看来，对这些病人应采取第二恒磨牙减数而非双尖牙。Quinn等则发现前磨牙的减数可导致面中下部的凹陷，而拔除第二恒磨牙对面部侧貌影响甚小。因此拔除第二磨牙，以第三磨牙来代替第二磨牙的治疗方法得到广泛应用。

3 .1模型测量上海铁道大学学生来自全国各地，故在一定程度上代表了中国人的牙齿大小，本研究所测得牙冠宽与国内测量牙列报道相比相应牙冠宽差异无显著性。同时发现牙冠宽无性别差异，附表所列出牙模型测量所得牙冠宽的绝对值与标准差，显示第三磨牙冠宽变化*大，这与第三恒磨牙是人体中变异*大的牙齿有关。

3 .2逐步回归分析逐步回归分析的基本原理是：按每个自变量在方程中对应变量作用的大小，由大到小依次逐个引入回归方程，每引入一个自变量都要对回归方程中每一个已引入的自变量的作用做统计意义检验。当发现一个或几个已被引入的自变量的作用无统计意义时，即行剔除直至没有自变量可引入，也没有自变量可从回归方程中剔除为止。本研究以第三磨牙冠宽为应变量，其余各个牙冠宽为自变量，进行逐步回归分析，得到的方程显示在上、下颌，第三恒磨牙同**，二恒磨牙牙冠宽均显示了较好的相关性，这可能与磨牙位置邻近，牙齿形成时间相近有关。当使用方程时，平均误差（预测值和实测值差的绝对值）均小于0 .5mm ，回归方程已广泛用于预测未萌尖牙和双尖牙，磨牙的预测同尖牙和双尖牙的预测比起来准确性差，这也与第三恒磨牙是人体中变异*大的牙齿有关。

X线测量已被用来估计未萌牙的冠宽，但在拍摄根尖片时，由于放置胶片位置的关系，X线与被检查牙的长轴成一定的角度，显示的图象就产生失真和变形。虽平等长焦距投照技术可避免影象的失真和变形，但对于未萌牙是难以实现的。曲面断层片由于体层轨迹固定，不能根据人体不同类型的牙弓形态进行调节，加之通常第三磨牙常发生扭转和易位，准确预测第三磨牙冠宽几乎是不可能的，另外，在摄片时患者不可避免地受X线辐射。而应用本方程可避免X线辐射，较准确预测第三磨牙的冠宽，且节省诊疗费用。

4结论从本研究中所得到的回归方程，可较准确预测第三磨牙的冠宽，这对于治疗方案的制定具有参考价值。但是，由于本研究中样本数较少，本方程的准确性有待进一步验证。

1.黄金芳。口腔正畸学。第1版。北京：人民卫生出版社， 1988：189　5.张世采，孙卫斌。牙齿大小与牙列拥挤。口腔医学， 19822：193.

13.耿温琦，张福东。高速涡轮钻在拔下颌阻生智齿时的应用。中华口14.耿温琦。下颌阻生智齿。**版，北京：人民卫生出版社， 1993：p11 15.柴本甫，汤雪明。骨折愈合的细胞生物学。中华创伤杂志， 19906：16.柴本甫，汤雪明。骨折愈合的细胞生物学（续）。中华创伤杂志，