双氯酚酸钠在玻璃体切割术中的应用及其对视网膜结构的影响

切割术灌注液中的应用及其对视网膜结构的影响，寻找此药眼内应用的安全剂量。方法30只健康成年青紫蓝兔随机分为5组，每组6只，左右眼均行玻璃体切割术，左眼为对照组，玻璃体切割术中灌注液为平衡盐溶液（BSS）；右眼为实验眼，术中各组500mL灌注别摘除眼球行光学显微镜和透射电镜检查。结果25mg、50mg剂量组，术后1 dERG明、暗适应b波波幅比率显著下降，且与术前相比具有显著意义（P生性玻璃体视网膜病变（proliferatVevitm*retopathyPVR）的发生是现代玻璃体视网膜手术失败的主要原因，血-见网膜屏障的破坏及视网膜色素上皮（I'etinalpgnentepithelimRPE）细胞生是发生PVR的关键，在术中或术后应用药物防止PVR的发生具有重要的临床意义。研究证实，非甾体类抗炎药双氯酚酸钠通过抑制环氧酶和脂氧酶活性而减少白三烯、前列腺素等炎性介质的生物合成和释放，同时具有保护血眼屏障的作用。我们在兔眼玻璃体视网膜手术灌注液中加入不同剂量的双氯酚酸钠（dicOfenacsodim，DFS），寻求其在玻璃体视网膜手术中应用的安全剂量和探索其对血-见网膜屏障的保护作用，为临床应用奠定基础。

1材料和方法11主要材料健康成年青紫蓝兔30只（哈尔滨医科大学附属第二医院动物实验中心提供），体重2 0~25kg雌雄不分。DFS粉剂由武汉武警制药厂提供，钴60照射灭菌。500mL平衡盐溶液（BSSAIcon公司）。

12实验方法121动物模型制备将30只健康成年青紫蓝兔随机分为5组，每组右眼分别在玻璃体切割术灌注液500mLBSS中加入25mg、50mg、75mg、100mg150mgDFS，左眼用常规BSS作为对照组。将青紫蓝兔双眼充分散瞳，40mg*kg-1戊巴比妥钠耳缘静脉麻醉动物，常规眼科手术消毒，抗生素滴眼液冲洗结膜囊，外牵眼球用无菌塑料黏膜粘贴使眼球轻度脱出，5g*L 1利多卡因1mL球后注射，切开球结膜，在角膜缘后1 5mm做常规三通道玻璃体切割穿刺口，在手术显微镜下行常规玻璃体切割术，手术时间20~25mi右眼灌注液为含不同剂量DFS的BSS液，左眼为单纯的BSS液。切除玻璃体中轴及后极部视网膜前玻璃体，关闭各穿刺口及缝合球结膜，结膜下注射地塞米松2mg和庆大霉素1万单位。双眼无术中及术后并发症的玻璃体切割眼视为实验眼。术后氯霉素滴眼液和地塞米松滴眼液常规点眼。

查术后青紫蓝兔分别在1d d间接眼底镜检查眼底及全麻下双眼行ERG检查。

美多丽滴眼液散瞳，使用德国罗兰公司Ret-Scank Gam视觉电生理仪检测ERGab波的变化。暗适应1将兔额头和耳廓内侧脱脂，额头置地极，同侧耳廓内侧置电极（阻抗2kD），4g*L-1倍诺喜表面麻醉置放角膜电极，角膜平面距白色刺激光29cm，光强度100cd叠加3次，闪光间隔2s时值0 5S滤波0 01~100Hz放大倍数104，记录ab波振幅和ERG图形，分别观察各兔双眼在术前、术后1算ERGab波平均振幅值。将各时间点ERGab波的绝对值进行统计学处理。

123光镜和电镜检查术后14d 12d分别将每组1只青紫蓝兔空气栓死并摘除双眼，角巩膜缘后2mm环行去除眼前节组织，沿视神经纤维走行将眼后节分为2块分别固定于体积分数10%甲醛溶液和体积分数2 5%戊二醛中；28d各组取4只兔左眼，其中3眼固定于体积分数10%甲醛溶液，1眼固定于体积分数为2.5%戊二醛溶液。固定时间均超过48酒精逐级脱水，10 1乙醚酒精置换，100g*L-1和200g*L-1火棉胶浸胶，300g*L-1火棉胶包埋，切片厚度10~15UmHE染色，在光镜下观察并照相。电镜标本制备：将样本置于体积分数4%戊二醛磷酸缓冲液中固定，将视网膜组织切成1mmx3mm小块，01mmol*L1磷酸缓冲液漂洗30min体积分数1%锇酸固定，丙酮逐级脱水，乙醚置换。环氧树脂618浸透、包埋与聚合。作半薄切片定位，超薄切片用醋酸铀和枸橼酸铅染色。

3统计学处理将数据用SPSS 100统计软件进行处理，分别行方差分析和非参数检验。对方差齐的数据用LSD进行方差分析，对方差不齐的用Du-nettT 3方法进行方差分析。

2结果1眼前后节检查在28d中，50mg剂量组中有2眼发生玻璃体混浊，后逐渐好转。75mg剂量组在术后1周内玻璃体团块状混池明显，1周后好转，眼底可见大片色素紊乱和白色渗出（），视网膜未见脱离。150mg剂量组可见晶状体后囊混浊、视网膜前少许出血及视盘血管迂曲、扩张。

22ERG将双眼闪光ERG的b波波幅平均值的比率（实验眼对照眼）进行统计，分别与术前各组b波波幅比率进行比较。对照组和前2组（25mg 50mg剂量组）ERG明、暗适应b波波幅比率在术后1d均显著下降（P 150mg剂量组ERG明、暗适应b波波幅比率在术后1d显著下降，与注药前相比具有显著意义（P100mg150mg剂量组光镜和电镜检查结果为视网膜组织己出现水肿、细胞核染色质浓缩聚集、细胞坏死等可逆或不可逆变化；显示：色素颗粒细胞内颗粒数量减少，胞质内线粒体空泡变性，其他细胞器溶解成小泡状结构；外颗粒层细胞数量减少，出现大的灶性液化池，细胞坏死核固缩，细胞d、74d、cM28d时的eERW每眼做3次，计褓内膜和质膜结构不状层薄纤维溶解，J，触溶解小泡消失；视细胞的改变不明显，节细胞固缩状态；纤维层出现点灶状溶解的大空泡结构（3）。

3讨论玻璃体手术是现代眼科*精细复杂的手术，术中要求瞳孔必须保持散大状态和术后尽量减少生发生，这样才能保证手术的效果。DFS是一种强效非甾体类固醇抗炎药，它的抗炎主要机制是通过抑制环氧酶和脂氧酶活性而减少白三烯、前列腺素等炎性介质的生物合成和释放，发挥较强的抗炎作用。DFS在眼科的应用研究主要集中在眼前节，如双氯灭痛在白内障术中可以保持瞳孔散大和术后抗炎，明显降低黄斑囊样水肿的发生率；Eiferman等发现其在PRK术后也有明显的抗炎、镇痛及减轻角膜浑浊等作用。Nguyen等实验表明DFS在青光眼手术中具有很好的抗瘢痕化作用。Shen等发现Q 18g*L-1DFS和透明质酸钠复方制剂能有效抑制体外培养脉络膜毛细血管内皮细胞的生且玻璃体切割后3d玻璃体内应用DFS的视网膜毒性反应剂量在054mg以上。杨红等观察玻璃体腔直接注射DFS产生视网膜毒性反应剂量在06mg以上。我们是在玻璃体切割术中直接应用DF这样既可以降低术后再次应用的并发症，又可以在术中保护血眼屏障，降低术中术后炎症反应，而且可以观察术中瞳孔的变化，因为我们的手术时间相对较短，因此术中瞳孔始终保持不变。我们发现实验眼ERGb波降幅明显低于对照眼，我们认为可能是DFS可以保护血眼屏障和对术后炎症的抑制。在实验中我们发现应用50mg以下DFS对视网膜的形态和功能均未产生影响；75mg以上时出现药物中毒性白内障、玻璃体混浊和视网膜毒性反应，视网膜血管迂曲扩张，视网膜出血渗出，感光细胞核固缩，线粒体水肿，ERGb波波幅明显降低，具有显著意义。眼球外伤和玻璃体手术造成血眼屏障破坏，使得大量炎性介质渗出和细胞殖，是患眼预后不良的主要原因；DFS可以稳定血眼屏障，减少炎性介质的释放，从而提高预后效果。考虑兔眼视网膜厚度仅为人眼视网膜厚度一半，因此我们今后还要寻求DFS在人眼应用的安全剂量，为下一步临床应用奠定基础。