委托人：
住所地：
法定代表人：职务：
受委托人：职务：
身份证号：联系方式：
通讯地址：
兹委托受委托人在诉一案中作为代理人，代理权限如下：
特被授权，包括代为申请诉讼保全；代为立案、参加一审庭审；代为上诉，参加二审庭审；代为进行辩论，承认、放弃、变更诉讼请求；进行和解，签订调解协议，签收法律文书等事项。
委托人：
日期：年月日
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