刑事自诉状(样式)
自诉人:姓名:_____ 性别:___ 年龄:___ 民族:_ 工作单位:________ 住址:________电话号码:___________
被告人:姓名:_____ 性别:___ 年龄:___ 民族:_工作单位:________ 住址:_______
案由:(列明案件罪名)···············
诉讼请求: 请求法院依法惩处被告人ΧΧΧ的ΧΧ犯罪行为。
事实与理由:···············(写明被告人犯罪行为的时间、地点、手段、情节和危害后果等案件情况,并写明起诉的法律依据)
证据来源:···············
此致
______人民法院
附:本诉状副本 份
自诉人:
年 月 日
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